En sık görülen lumbosakral malformasyonlar,lumbosakral transizyonel vertebra (LSTV) ve spina bifida occulta (SBO)’dır. SBO, spinal kord vemeninksler etkilenmeksizin, lumbosakral bölgede posterior vertebral elemanlar arasında füzyon yetersizliğidir. LSTV ise, en alt lomber vertebra ve sakrum arasındaki transvers çıkıntının normalden büyük yapıda olup,sakrum veya ilium ile yalancı eklem ve/veya füzyon oluşturur biçimde görülebilen vertebra anomalisidir.[1–3]

TANIM VE SINIFLAMA

En alttaki lomber vertebranın transvers çıkıntısınıntamamen füzyonu şeklinde olması sakralizasyon olarak isimlendirilmektedir.[4] Sakral vertebranın transvers çıkıntılarının mevcut olması, yani lomber vertebraya benzemesi ise lumbalizasyon olarak adlandırılır.Bu şekilde isimlendirilebilen ve isimlendirilemeyenLSTV anomalileri 1984’te, Castellvi ve arkadaşları tarafından, Ferguson grafileri ve lateral grafiler kullanılarak dört ayrı tipte sınıflandırılmıştır. Tip 1’de, displastik genişlemiş transvers çıkıntı (kraniyokaudal boyu>19 mm) (tek taraflı ise Tip 1A bilateral ise Tip 1B);Tip 2’de, sakrumda skleroz artışı ile birlikte yalancı eklem oluşturmuş transvers çıkıntı (inkomplet lumbalizasyon/sakralizasyon) (tek taraflı ise Tip 2A, bilateralise Tip 2B); Tip 3’te, sakrumla füzyon yapmış transversçıkıntı (komplet lumbalizasyon/sakralizasyon) (tek taraflı ise Tip 3A, bilateral ise Tip 3B); ve Tip 4’te, birtarafta Tip 2 varken diğer tarafta Tip 3 LSTV varlığı(mikst tip) olarak sınıflandırılmaktadır (Şekil 1).

BEL AĞRISINDAKİ YERİ VE AĞRININ OLUŞUMMEKANİZMALARI

Bel ağrısı, genel popülasyonun %60–85’inde, yaşam boyunca en az bir kez görülmekte ve %10–20’sinde kronikleşmektedir. [6] Bel ağrılarının etiyolojisi multifaktoriyeldir. Belirtilen etiyolojiler içerisinde,LSTV ve SBO da vardır. SBO’nun[2,3,7,8] genel popülasyonda görülme oranı %0,6–25; LSTV’nin[9–15] görülmeoranı ise %4–37 oranında rapor edilmiştir. Literatürdefarklı görülme oranlarının nedeni, farklı tanı kriterlerikullanımına bağlı olabilir. Konjenital vertebra anomalilerine sık rastlanmasına rağmen; bunların bel ağrılarındaki rolü literatürde hala tartışmalıdır.[16–20] Bazı yazarlar[18–23] tarafından, LSTV ve SBO’nun bel ağrısınınetiyopatogenezinde yeri olmadığı ileri sürülürken, diğerbazı yazarlar[1,11,16,24–29] yeri olduğu görüşünü desteklemektedirler. LSTV ile bel ağrısının ilişkisini, ilk olarak

Bertolotti tanımlamıştır.[30] Bertolotti bu patolojiyi,
en alttaki lomber vertebranın sakral asimilasyonu olarak isimlendirdi ve patolojinin bel ağrısı ile birlikteliğine ise Bertolotti sendromu adını verdi.[30] Nardo ve
arkadaşları ise, bu patalojinin özellikle Tip 2 ve Tip 4
LSTV’lerde alt lomber bölgede bel ve kalça ağrısı ile
daha güçlü korelasyon gösterdiğini rapor etmişler; bunun muhtemel nedenini, L5 transvers çıkıntısı ile sakrum arasındaki psödoartikülasyona bağlamışlardır.
Ayrıca, Tip 2 ve Tip 4 LSTV’lerde ağrının şiddetinin de
daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. Tip 1 LSTV’lerde
ise, ağrı daha az sıklıkta görülmektedir.[11]
Taskaynatan ve arkadaşları, bel ağrısının eşlik ettiği konjenital lumbosakral malformasyona sahip genç
erkek hastaları değerlendirmişler ve bu hastaların
%10’unda subakut veya kronik bel ağrısı olduğunu,
aynı zamanda LSTV’de bel ağrısının daha şiddetli olduğunu tespit ve LSTV’nin sinir kök semptomlarının
gelişimini arttırdığını, fakat SBO’nun etkilemediğini
rapor etmişlerdir.[28]

LSTV’ye eşlik eden ağrının patofizyolojik mekanizması tam olarak net değildir. Açıklanan bazı mekanizmalar, başlıca; ekstraforaminal stenoz,[16,31,32] spinal
stenoz[33] ve psödoartikülasyon sahasında fleksiyon ve
ekstansiyon hareketine bağlı mekanik stres gibi nedenlerdir.[34] Özellikle Tip 2 ve Tip 4 LSTV’de kalçaya vuran ağrı, sinir kompresyonu sonucu olabilir.[28,35,36] Tip
1’de ağrının mekanizması ise, transvers çıkıntının büyüklüğüne bağlı olarak, yana bükülme sırasında temas
sonucu oluşabilir.[11] Elster, çalışmasında, LSTV’lerde
lomber disk herniyasyonunu yüksek bulmamış, fakat
LSTV’nin yukarısında hipermobiliteden dolayı, dejeneratif disk ve faset gelişme riskinin daha fazla olduğuna
değinmiştir. Anomali seviyesinin altında ise, dejeneratif
spinal hastalığın daha az görülmesi, psödoartikülasyondan dolayı bu bölgenin daha stabil bir yapıya sahip
olmasına bağlanabilir.[37] Tek taraflı psödoartikülasyon olan durumlarda, asimetrik mekanik yüklenmelerde, psödoartikülasyon veya normal faset sahasında erken dejeneratif değişiklikleri tetikleyebilir.[38,39] Nadirde
olsa, L5-S1 vertebralarının foramenlerinde oluşan dejeneratif süreç sonucunda, foramenin dışında da basıya bağlı kök bulguları oluşabilir.[35]
SBO’lu hastalarda bel ağrısının mekanizmalarına gelecek olursak; bunlar, ekstansiyon esnasında L5’in spinöz çıkıntısının defektli alandaki membrana kompresyonu ve bu katlantının kökler üzerindeki basınç artışı ile
açıklanabilir.[40] Bir diğer mekanizma da, posterior vertebral elemanların eksikliği sonucu, pars interartikulariste meydana gelen istmik lizis ve listezis sonucu oluşan
ağrıdır. Avrahami ve arkadaşları da, SBO’lu hastalarda
posterior disk herniyasyonu insidansı yüksekliğini, lomber bölgedeki instabilite sonucuna bağlamışlardır.[26]

TANI VE TEDAVİT

Tanı ve tedavinin planlanmasında bölgenin 30° kraniyale doğru açılı AP radyografisi (Ferguson grafisi),lateral ve oblik radyografi, bilgisayarlı tomografi (BT)ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme kullanılabilir.BT, tanımlama için en iyi görüntüleme tekniği olmaklabirlikte, bizi stenoz, osteofit ve sklerotik değişikliklerhakkında da bilgilendirir (Şekil 2). MR ise, özellikle ilişkili disk patolojileri hakkında bilgi verir. Kemik sintigrafisi, bölgedeki inflamatuvar süreci ortaya koyar.[21,33]Tedaviye gelecek olursak; ortak bir karar olmamasına rağmen, birkaç tedavi stratejisi düşünülebilir. Ağrıiçin, öncelikle NSAİİ ile birlikte fizik tedavi uygulanabilir.[21] LSTV’nin eşlik ettiği mekanik ağrılı bölgeyeyapılacak lokal anestezi ve/veya birlikte kortikosteroid kullanımı, semptomların azalmasını sağlayabilir.Alternatif olarak ağrılı bölgeye radyofrekans ablasyonda uygulanabilir ve bu, geçici bir rahatlamaya yol açabilir.[33] Konservatif tedaviye cevap vermeyen mekanikbel ağrısı olan bu hastalarda, psödoartikülasyon yapan transvers çıkıntının eksizyonu ile başarılı sonuçelde eden birçok çalışma mevcuttur.[38,39,41] Foramenindışında, uzaktan bir L5 kök basısı varsa, posterior veyaanteriordan dekompresyon uygulanabilir.[35,42] Cerrahiseçeneklerden birisi de, anomalinin altında dejeneratif disk patolojisi varsa, bölgenin füzyonudur.[41] Diğerspinal bölgelerde, dejeneratif süreç gelişmiş ve ağrınınasıl kaynağı ise, patoloji tespit edilerek, hedefe yöneliktedavi basamakları değerlendirilmelidir.SONUÇEn sık görülen lumbosakral malformasyonlar; lumbosakral transizyonel vertebra (LSTV) ve spina bifidaocculta (SBO)’dır. Bel ağrısına yol açma mekanizmaları ve bel ağrısı ile ilişkileri, literatürde tartışmalı olarakgörülmektedir. LSTV’yi radyografilerden en iyi tanımlayan Ferguson grafisi, tüm radyolojik araçlar içindenen iyisi ise BT’dir. Özellikle LSTV’nin tedavisinde; lokalsteroid ve anestezik enjeksiyon, radyofrekans ablasyontedavisi, transvers çıkıntının rezeksiyonu, foraminaldekompresyon ve/veya posterior spinal füzyon gibibazı tedavi stratejileri önerilmektedir.