GİRİŞ

Omuz ağrısı genel popülasyonda oldukça yaygındır. Subakromiyal boşluk ile ilişkili problemlerin, omuz ağrısınınen sık nedenlerinden olduğu düşünülmektedir (1). Bu sorun, impingement sendromu’nda, üst ekstremiteyi kaldırırken rotator manşon ve akromiyonun teması sırasındaortaya çıkabilir. Ancak, bu hipotez tam olarak doğrulanamamıştır. Son yıllarda, omuz ağrısında rotator manşontendonlarının dejenerasyonunun rolüne odaklanılmıştır.Ayrıca anatomik yapı ile ağrı arasındaki ilişki de net değildir. Bu nedenle, durumu “impingement sendromu” yerine“Subakromiyal Ağrı Sendromu” (SAS) olarak isimlendirmekdaha doğru olacaktır (2).Bireyde gece ağrısının olması, SAS’ın inflamatuvar durumuaçısından bir kanıt oluşturabilir ve daha doğru bir tedavimodalitesinin seçimi için yol göstericidir. Örneğin, gece ağrısı inflamatuvar bir bulguya işaret edebileceğinden derinsıcaklık ajanlarından kaçınılması gereği ortaya koyulmuştur. SAS’daki gece ağrısı bulguları bursit veya tendinitin şiddeti ile artabilir (3).Subakromiyal ağrı sendromu için cerrahi ve konservatif tedavi stratejileri mevcuttur. Pek çok hastada dinlenme, nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar, kortikosteroid enjeksiyonu, fizyoterapi yaklaşımları ve aktivite modifikasyonları gibiyöntemlerle iyileşme sağlanabilir. Farmakolojik olmayanyaklaşımlar içinde terapatik egzersizler (4), elektroterapiyöntemleri, akupunktur (2), manuel terapi yaklaşımları (5),tetik nokta-kuru iğneleme tedavisi (TN-KİT) (6) gibi yöntemler tercih edilmektedir.Tetik noktalar, kasta gergin bir hatta yer alan hassas palpeedilebilen noktalar olarak tanımlanır. Spontan lokal ya dayansıyan ağrıya neden olabilirler. Genellikle travma veyaaşırı kullanımla ilişkilidir. TN’ler normal eklem hareket açıklığının kısıtlanmasına da sebep olabilir (7).Tetik nokta-kuru iğneleme tedavisinde etki mekanizması,tetik noktaların mekanik olarak etkilenmesi yolu ile gerçekleşir. Özet olarak, KİT’de, TN alanına sert bir filiform iğneninsokulmasıyla TN’yi devre dışı bırakmaya çalışmak hedeftir.TN’nin iğnelenmesinden hemen sonra oluşan analjeziye“iğne etkisi” denir (6).Omuz ağrılarında TN-KİT’in etkilerine yönelik sınırlı sayıdaçalışma olmasına karşın gece ağrısı bulgusuna odaklanançok daha az sayıda çalışma olduğu görülmüş olup, omuzproblemlerinde TN-KİT’in gece ağrısı üzerine etkisine yönelik bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışma SAS’lı bireylerde TN-KİT’in gece ağrısı ve omuz internal rotasyonu üzerineetkilerinin ve iğneleme yöntemiyle uygulanan bu yaklaşımın uygulama yapılan bireylerde oluşturduğu memnuniyet düzeyinin incelenmesi amacıyla planlanmıştır.Gereç ve YöntemÇalışma Ocak-Nisan 2017 tarihleri arasında ortopedist tarafından SAS teşhisi konulmuş, gece ağrısı yaşayan ve araştırmaya katılmada gönüllü olan bireyler dahil edilerek yapılmıştır. Katılımcıların araştırma hakkında bilgilendirmeyidinlemelerinin ardından, gönüllü olanlarınn Helsinki deklarasyonuna uygun olarak sözlü onamları alınmıştır.Subakromiyal ağrı sendromu tanısı konan olgular aşağıdakidahil etme kriterlerine göre incelenmiştir.(1) 18 ile 65 yaşları arasında olmak(2) Bilgilendirilmiş onam vermek ve çalışma talimatlarınıtakip etmek için Türkçe’yi yeterince iyi okuyan ve konuşanolmak(3) En az 6 aydan beri devam eden tek taraflı omuz ağrısı şikayetleri olup ortopedist tarafından konulmuş SAS tanısınıalmış olmak(4) Gece ağrısının olması(5) Aktif TN’ye sahip olmak (8-10)Aşağıdakilerden herhangi birinin olması durumunda katılımcılar çalışma dışı bırakılmıştır.(1) Karşılıklı konuşmada farkedilen bir iletişim sorunu(2) Bilateral omuz ağrısı(3) İğne korkusu ya da enfeksiyon gibi iğneleme için kontraendike bir durumun olması(4) Kanama bozukluğu öyküsü(5) Omuz kırık ve / veya çıkık öyküsü(6) Servikal radikülopati ve/veya nöropati belirtileri(7) Antiagregan, antikoagülan, analjezik veya antiinflamatuvar ilaçların veya uyuşturucu benzeri maddelerin (tedaviden 1 hafta önce veya takip sırasında) kullanımı(8) Fibromiyalji sendromu(9) Üst ekstremitede bilinen herhangi bir nörolojik, motorveya duyu bozukluğu(10) Omuz veya boyunda geçmiş cerrahi hikayesi(11) Geçen 6 ay boyunca omuz bölgesi için konservatif veyainvaziv fizik tedavi veya infiltrasyon uygulaması(12) Hamilelik (9-11).Çalışmaya uygun olan katılımcıların öncelikle, yaş (yıl), vücut kütle indeksi (kg/m²), cinsiyet, omuz ağrısı süreleri (ay)kaydedildi. Ayrıca, tedavi öncesi ve 6 seans sonrası olmaküzere aktif omuz internal rotasyon açısı ve gece ağrısı ikikez değerlendirildi. Son olarak, tedavi memnuniyet düzeyleri GAS’la belirlendi.Omuz normal eklem hareketlerinden aktif internal rotasyon derecesi universal gonyometre ile ölçüldü. Hareket 3kez tekrar ettirilip, ortalaması alınarak kaydedildi (12-14).Hastaların gece ağrısı düzeyleri Görsel Analog Skalası (GAS)kullanılarak değerlendirildi (15). GAS, ağrı şiddet düzeyinin yanı sıra kolay ölçülemeyen sübjektif deneyimleri değerlendirmek için de kullanılabilir. Tipik olarak GAS, karşıtifadelerin, tanımlayıcı kelimelerin kullanıldığı ya da ölçülendeğerin minimum ve maksimum değerlerinin her iki uçtasabitlendiği 10 santimetrelik bir çizgiden oluşur (16). GASdiğer ölçeklere göre, katılımcıların gerçek hislerini daha iyiSubakromiyal Ağrı Sendromunda Kuru İğnelemenin Ağrı ve Omuz İnternal Rotasyonuna Etkileri54 Medicana Medical JournalÖZCAN ve Ark.değerlendirebilir (17). Bu çalışmada GAS ile tedavi öncesi vesonrası bireyin gece ağrısına ek olarak tedavi memnuniyetdüzeyleri de kaydedilmiştir. Gece ağrısı düzeyini belirlerken“0” “Hiç gece ağrım yok”u; “10” “Dayanılmaz şiddette geceağrım var” ı göstermekteydi. Tedavi memnuniyet düzeyinibelirlerken ise “0” “Kuru İğneleme tedavisinden hiç memnun değilim” i; “10” “Kuru İğneleme tedavisinden çok memnununum” u ifade etmekteydi.Tedavi ProsedürüKatılımcılara 5 günde 1 bir olmak üzere 1 ay boyunca 6 defaTN-KİT uygulandı. TN’lerin olası yerlerini derin palpasyonlabulmak için fiziksel bir değerlendirme yapıldı. Yapılan buincelemeye göre KİT uygulamasına infraspinatus, supraspinatus, subscapularis, trapezius’un üst kısmı ve levatorskapula kasları dahil edildi. Bazılarında birden fazla aktifTN olduğu tespit edildi. Bu durumda terapist DN uygulaması için içlerinden en ağrılı olanı seçti. Uygulama yapılanbirey yüzüstü pozisyona yerleştirilirken, kolun pozisyonuuygulama yapılacak kasa göre değiştirildi. Uygulama sahasıalkol ile temizlendi. İğne tipi ve batışının derinliği, tahminikas kalınlığına bağlı olarak değişti (0.25 – 25 mm., 0.25 – 30mm., 0.25 – 40 mm.,lik). Hong tarafından tanımlanmış olantek kullanımlık, paslanmaz çelik ve steril olan iğneler, hızlı giriş / çıkış tekniğini kullanarak kasın gergin bandındakiTN üzerinden giriş yapıldı ve lokal seğirme cevapları eldeedilene kadar batıp çıkma şeklinde iğnelemeler tekrarlandı.İşlem “ilk lokal seğirme cevabı’ndan” sonra, artık daha fazlalokal seğirme yanıtı elde edilmeyene kadar devam ettirildi.Hareketler dikey yönlerde 3 ile 5 mm aralığında sadece aşağı ve yukarı yönde yapıldı. İğnenin çıkarılmasından sonra,uygulama alanına bir parça pamuk ile kompres yapıldı (9).Bu teknik, 30 yıllık tecrübeli ve sertifikalı fizyoterapist tarafından uygulandı.İstatistiksel Analizİstatistiksel analizlerde ‘SPSS 17 for Windows’ istatistik programı kullanıldı. Bireylerin yaş (yıl), vücut kütle indeksi (kg/m²), cinsiyet, omuz ağrısı süreleri (ay), tedavi memnuniyetdüzeyleriyle ilgili veriler uygunluğuna göre frekans ve/veyaortalama±standart sapma (X±SS) değerleri bulunarak verildi. Omuz internal rotasyon açısı ve gece ağrısı için tedaviöncesi ve 6 seans sonra elde edilen değerler ‘Wilcoxon Eşleştirilmiş Test’ kullanılarak değerlendirilmiştir. İstatistikselanlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.BulgularKatılımcıların cinsiyet, yaş (yıl), vücut kütle indeksi (kg/m²),omuz ağrısı süreleri (ay) ve GAS’la belirlenen tedavi memnuniyet düzeyleri tablo I de verilmiştir. Ayrıca tedavi öncesive 1 ay sonrası olmak üzere aktif omuz internal rotasyonaçısı ve gece ağrısı ortalama düzeylerinin karşılaştırılmasıtablo II de verilmiş olup, bireylerin gece ağrısı bulgularındaönemli düzeyde azalma olduğu ve gonyometrik ölçümledeğerlendirilen omuz internal rotasyon derecelerinde deyine anlamlı düzeyde artış olduğu görülmüştür.

TartışmaToplumda sık görülen omuz ağrısının önde gelen nedenlerinden biri SAS’dır. Bu çalışmada SAS’da karşımıza çıkangece ağrısı bulgusunun, inflamatuvar bir gösterge olabilmesi ve tedavi seçiminde rol oynaması sebebiyle birincilolarak gece ağrısı üzerine odaklanılmıştır. Burada ayrıcaSAS’da önemli bir başka bulgu olan internal rotasyon kısıtlılığı da incelenmiştir. İğneleme yoluyla yapılan bu tedavidenduyulan memnuniyet düzeyinin de sorgulandığı bu araştırma, farmakolojik olmayan yaklaşımlar içerisinde TN-KİT’ingece ağrısı ve omuz internal rotasyonu üzerine etkilerininincelenmesi amacıyla planlanmıştır. TN-KİT sonunda katılımcıların tedavi memnuniyet düzeyinin yüksek çıkması,gece ağrısı ve internal rotasyon kısıtlılığının azalması burada oldukça dikkat çekici bulunmuştur.Koppenhaver ve ark. unilateral SAS’lı bireylerde infraspinatus kasına bilateral bir seans KİT uygulamış ve sonucundasorunlu omzun normal eklem hareketlerinde ve ağrı düzeyinde iyileşme bulmasına karşın, kas fonksiyonunda değişiklik olmadığını gözlemlemişlerdir (10). Calvo-Lobo ve ark.66 omuz ağrılı geriatrik bireyde bir kez KİT uygulamış ve kısadönem etkisi olarak ağrı şiddetinde azalma kaydetmişlerdir(11). Yılmaz-Kaysın ve ark. 57 subakromiyal impingementsendromunda bireyleri gece ağrısı yaşayan ve yaşamayanolmak üzere 2’ye ayırmış; oluşturdukları iki grupta kısa dalga diyatermi uygulaması yapmışlardır. Çalışma bitiminde gece ağrısı olmayanlarda kısa dalga diyaterminin etkisinindaha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Gece ağrısının inflamasyon işareti olması nedeniyle derin sıcaklık ajanlarınıngece ağrısı yaşayan omuz sorunlarında tercih edilmemesigereği üzerinde durulmuştur (3). Çalışmamız kapsamındada literatürle uyumlu olarak TN-KİT’in unilateral SAS’lı bireylerde hem gece ağrısını azalttığı, hem de omuz hareketlerinden internal rotasyon derecesini artırdığı görülmüştür.TN’lerin patofizyolojisinin tam net olmamasına karşın KİT,klinikte lokal ya da yansıyan ağrıyı hızla azaltmak, israrcı nosiseptif girdinin periferal kaynaklarını uzaklaştırmak, normal eklem hareketini artırmak, kas spazmını çözmek, kasüzerindeki gergin bandı gevşetmek, ağrı ve inflamasyonaneden olan mediatörleri azaltmak ve desensitizasyonu sağlamak amaçlarıyla uygulanmaktadır (6).Bu çalışmadaki limitasyonlar ve öneriler; küçük bir örnekleme sahip bu çalışmanın daha büyük örneklerle vedaha uzun dönem takip periyotlarıyla yapılması değerli olacaktır. TN-KİT’in SAS tedavisine olan etkinliğinin manyetikrezonans görüntülemesi gibi kanıta dayalı ölçüm araçlarıylada incelenmesi iyi olabilir. KİT’in SAS’daki farklı semptomlarve diğer omuz hareketlerine ayrıca fonksiyonalara etkilerinin de incelenmesine ihtiyaç vardır. Kontrol gruplarınındahil edilmesi de çalışmanın sonuçlarını güçlendirebileceğisebebiyle önemlidir.Sonuç olarak unilateral SAS’ta 1 ay süreyle uygulanan TNKİT, omuz eklem hareketini artırması, ağrıyı azaltması vetedavi memnuniyetinin yüksek olması nedeniyle kliniktetercih edilebilir bir fizyoterapi modalitesidir.

The post Gece Ağrısı olan Subakromiyal Ağrı Sendromlu Bireylerde Kuru İğneleme Tedavisinin Ağrı ve Omuz İnternal Rotasyonuna Etkilerinin İncelenmesi: appeared first on Kuru İğne Terapisi.

Omurga ve ekstremite eklemlerindeki a¤r› ve
fonksiyon bozukluklar›n›n tedavisinde yüz y›ldan
fazla bir süredir uygulanan manuel terapi, manipülasyon, mobilizasyon ve postizometrik relaksasyon teknikleri gibi yöntemleri içerir. Manuel terapinin amac›, eklemlerdeki blokaj olarak adland›r›lan
k›s›tlanm›fl hareketi postüral denge içinde, en yüksek derecede ve a¤r›s›z art›r›p fonksiyonu sa¤lamak ve beden mekani¤ini korumakt›r. Manuel terapinin etkin ve güvenli uygulanmas› için, lokomotor sistemin anatomik, biyomekanik ve nörofizyolojik olarak detayl› de¤erlendirilmesi gerekir. Manipülasyon teknikleri, endikasyonlar› ve kontrendikasyonlar› belirleyebilen ve uygun tekni¤i seçebilen, özel e¤itimli uzman hekimler taraf›ndan uygulanmal›d›r; aksi halde ciddi komplikasyonlar görülebilir. Bu derlemede manuel t›p kavram› ve manuel terapi uygulamalar› ana hatlar› ile incelenmifltir

Manuel terapi omurga ve ekstremite eklemlerindeki fonksiyonel bozukluklar›n tedavisinde uygulanmaktad›r. Manuel t›p, özellikle ortopedi, fiziksel t›p, nöroloji ve romatolojialanlar›ndaki medikal ve rehabilitatif tedavilere katk›da bulunan manipülasyon ve mobilizasyon gibi teknikleri kapsar.[1] Uluslararas›Manuel T›p Federasyonu manipülasyonu,postural denge içinde kas-iskelet sistemi hare-ketlerinin en yüksek derecede ve a¤r›s›z olacak flekilde sa¤lanmas› için ellerin belirli kurallara ve manevralara ba¤l› olarak kullan›ld›-¤› tedavi yöntemi olarak tan›mlamaktad›r.Manipülasyonun amac›, k›s›tlanm›fl alanlardahareketi en ileri derecede ve a¤r›s›z olacak flekilde, postüral denge içinde art›r›p fonksiyonu sa¤layarak, beden mekani¤ini en uygunflekilde korumakt›r.[2]Manuel t›bb›n kendi alan› içinde tan›mlanm›fl iki temel tedavi yöntemi vard›r. Birincisi,özellikle belirli risklerin bulundu¤u teknikleri,“itme” teknikleri olarak bilinen klasik manipülasyon yöntemlerini içerir. Bu yöntemler Avrupa literatüründe, “itme teknikli” mobilizasyonolarak adland›r›lm›flt›r.[1] Manipülasyon, bilinen potansiyel risklerinden ve komplikasyonlar›ndan dolay› özel dikkat gerektirdi¤i için,manuel t›p e¤itimi veren yüksek okullardanmezun osteopatik hekimler ve fliropraktlar ilemanuel terapi için özel e¤itim alm›fl lokomotorsistemle ilgili uzman hekimler taraf›ndan uygulanmal›d›r. Manipülatif tedavinin endikasyonlar› ve kesin ve göreceli kontrendikasyonlar›n› tan›mak, bu konuda lisansl› hekimin ifli vegörevidir. Hekim, klinik de¤erlendirme ile birlikte gerekli radyografi ve laboratuvar testlerile tan›ya ulaflabilir ve manipülasyon için endikasyon ve kontrendikasyonlar› belirleyebilir.Manuel t›bb›n di¤er temel tedavi yöntemi, yumuflak doku teknikleri ve en yeni adland›rmas›yla “itmesiz mobilizasyon” olarak bilinenmobilizasyon teknikleridir. Mobilizasyon teknikleri ve postizometrik relaksasyon gibi nöromusküler terapi yöntemleri, egzersiz programlar› ile birlikte fizik tedavi alan›nda güvenliolarak kullan›lmaktad›r. Hem manipülasyon,hem de mobilizasyon teknikleri lokomotor sistemin anatomik, biyomekanik ve nörofizyolojik bak›mdan tam olarak de¤erlendirilmesinigerektirir.TAR‹HÇEManuel t›bb›n geçmifli Hippocrates ve Galen’e kadar gitmekle beraber, esas olarak, Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) 1874’de Andrew Taylor Still’in osteopatik t›p ve 1895’de deDavid Palmer’›n fliroprakt okullar›n› kurmas›nadayan›r.[3] fiiropraktlar hekim olmamakla birlikte, bu konuda dört y›ll›k kapsaml› bir e¤itimgörmektedir ve uygulamalar›nda özellikle spinal manipülasyona a¤›rl›k verirler. Daha bilimsel temellere dayanan osteopatik yaklafl›mda,uygulama teknikleri farkl›laflmakta; fasilitasyon ve mobilizasyon yöntemleri de kullan›lmaktad›r. ‹ngiltere’de ise 20. yüzy›l›n ortalar›nda t›p dünyas›nda Mennel ve Cyriax’›n manipülasyon çal›flmalar› görülmektedir.[2] Fransa’da ise manuel t›p Maigne’nin çal›flmalar› ilefiziksel t›p ve rehabilitasyon e¤itimine al›nm›flt›r.[3] Ancak, manuel t›p esas geliflimini Orta Avrupa’da göstermifltir.1950 ve 1960’larda Avrupa’da uyguland›¤›dönemlerde manuel t›p, esas olarak John Mennel ve ABD’de e¤itilmifl fliropraktörlerin tekniklerine dayanmaktayd›. Klasik manipülasyonteknikleri halk ve flüpheci hekimler taraf›ndans›kl›kla “kemik çat›rdatmak” olarak adland›r›lm›flt›. Bununla birlikte, beli a¤r›yan hastalar gittikçe artan s›kl›kla fliropraktlara ve manuel t›puygulayan hekimlere baflvurmufllard›r. Bu e¤ilim özellikle miyorelaksan ve analjezik tedaviyöntemlerinin beklentileri tam olarak karfl›layamamas› üzerine sürmüfltür.[1] 1980’lerden itibaren manuel t›p alan›nda osteopatik yaklafl›m›nbaflar› ve baflar›s›zl›klar› de¤erlendirilmeye baflland›. Günümüzde de, manipülatif tedavininetkinli¤ini belirleyecek nörofizyolojik bulgularayönelik araflt›rmalar yap›lmakta ve klinik uygulamalara da bilimsel ilgi artmaktad›r.ETK‹ MEKAN‹ZMALARIManipülasyon ile oluflan mekanoreseptörlerin stimülasyonunun, spinal kordun arka boynuzu seviyesinde, nossiseptif afferent impulslar›n presinaptik inhibisyonuna neden oldu¤udüflünülmektedir. Bu inhibisyon olay›nda endorfinlerin rolü oldu¤u ileri sürülmüfltür. Manuel t›bb›n hedefleri ve etki mekanizmalar›n›aç›klayan teoriler flu flekilde s›ralanabilir:[2,4-7]1. Disk veya faset seviyesinde normal simetriyi yeniden sa¤lamas›.2. Hareketin, optimal kas ve miyofasyalaç›kl›¤›n› mekanik olarak sa¤layarak fonksiyonu tekrar düzenlemesi.3. Spinal korda ulaflan mekanik afferent sinyal iletiminin, kap› kontrol teorisi ile a¤r› duyusunu azaltmas›.4. A¤r› efli¤ini yükselten ve a¤r› fliddetiniazaltan endorfin salg›s›n› art›rmas›.5. Plasebo etkisi.Lehman ve ark.[8,9] manipülasyonun mekanikbel a¤r›lar›nda a¤r›l› hareket segmentindekielektromiyografik aktiviteyi azaltt›¤›n› ve bu etkinin, özellikle fliddetli a¤r›l› olgularda belirgin130Manuel terapioldu¤unu bildirmifllerdir. Manipülasyonun, bela¤r›lar›nda a¤r›l› stimulusa karfl› afl›r› artm›fl lokal kas yan›t›n› bloke etti¤i kabul edilmektedir.Manipülatif tedavinin etkinli¤i ve uzun dönem yararlar› kontrollü, iyi randomize, çift körçal›flmalarda yeterli derecede gösterilmemeklebirlikte, fonksiyonel lokomotor rahats›zl›klar›n a¤r›l› alevlenmelerinde bu tedavi ile semptomatik düzelmede ve ifl kayb›n› azaltmada iyisonuçlar al›nd›¤› pek çok çal›flmada ortayakonmufltur.[10,11] ‹ki ile dört hafta süren mekanikbel a¤r›s›nda manuel terapinin anlaml› derecede etkili oldu¤u bildirilmifltir.[12,13] Manipülasyon ve mobilizasyon kronik bel a¤r›lar›nda etkili görünmekle birlikte, kronik boyun a¤r›lar›nda ve yumuflak doku kaynakl› omuz a¤r›lar›nda çok yararl› de¤ildir.[14] McMorland ve Suter,[15] yapt›klar› meta analizinde manipülasyonu mekanik bel ve boyun a¤r›lar›nda yararl›bir yöntem olarak de¤erlendirmifller; ancakkronik olgularda klinik iyileflmenin akut/subakut olgulardakine göre daha az oldu¤unubildirmifllerdir.Manuel terapiler, bel a¤r›lar›n›n azalt›lmas›nda ve fonksiyonel olarak iyilefltirilmesinde,egzersiz ve e¤itim program› gibi konservatif tedavilere göre daha çabuk etki göstermektedir.[16,17] Bafllang›c› üç hafta ile alt› ay aras›ndade¤iflen bel a¤r›lar›nda, osteopatik manuel tedavi ile standart medikal tedaviler benzer derecede etkili bulunmufl; ancak manuel terapi alanhastalar›n belirgin olarak daha az analjezik veantienflamatuvar ilaçlara gereksinim duyduklar› görülmüfltür.[18] ‹ki haftadan uzun süren veya s›k tekrarlayan bel a¤r›lar›nda, erken dönemde manipülasyon ile yüksek oranda olumlu yan›t al›nm›flt›r.[19] Lomber disk herniasyonunda manipülatif tedavi ilk haftalarda dahaetkili görülmüfl, 12 ayl›k takipte kemonukleolitik tedavi ile eflde¤er yarar göstermifltir.[20] Haldeman,[21] ABD’de y›lda 12 milyon kifliye, tahminen 90-120 milyon kez manipülasyon uyguland›¤›n› bildirmifltir.Manipülasyon uygulanan hastalar›n semptomlar›nda, baz› olgularda tekrarlamakla birlikte, h›zl› bir iyileflme gözlenmektedir. Kasdengesinin sa¤lanmas›n›n tekrarlar› önlemedeönemli bir rol oynad›¤› görülmektedir. Manueltedavideki önemli noktalar k›salm›fl tonik kaslar›n gerilmesi, zay›f fazik kas gruplar›n›n güçlendirilmesi ve ev egzersiz program› için özelbir e¤itim verilmesidir.[1]Klasik itmeli baz› manipülasyon tekniklerinin zaman içinde yan etkileri, hatta önemlikomplikasyonlar› görüldükçe baz› düzenlemeler yap›lmas› gerekmifltir. Avrupa’daki manuelt›p okullar› ile ABD’deki osteopatik hekimleraras›ndaki iyi iletiflim, mobilizasyon tekniklerinin Avrupa’daki tedavi programlar›na al›nmas›na yol açm›flt›r. Bu teknikler, ligamenler ve eklem kapsülleri gibi kontraktil olmayan yap›laragerme uygulanmas›n› içerir. Bu mobilizasyontekniklerinin nukleus pulpozusun yerini de¤ifltirmesi olas›d›r.[1]Son zamanlarda, lokomotor sistemi nöromusküloskeletal sistem olarak kabul eden vemanuel terapi alan›na da yans›m›fl olan bir e¤ilim vard›r. Nöromusküler terapi, agonist kaslar›n postizometrik relaksasyonunu ve antagonistkaslar›n resiprokal inhibisyonunun refleks mekanizmalar›n› kullanarak, modern manuel t›piçinde kal›c› bir yer bulmufltur.[2,3] Ayr›ca, önemli bir yarar› da hastan›n kendi tedavisinde aktifolarak yer almas›d›r.Spinal veya ekstremite eklemleri ile iliflkilimotor paternlerin ve anormal hareketlerin karmafl›kl›¤› nedeniyle, biyomekanik ve fonksiyonel tüm bilgiler kullan›larak her bir olgu içinözgül ve farkl› tedavi prosedürleri gelifltirilmelidir.MANUEL TIPTA TEMELTANIMLARTemel kavramlar afla¤›daki gibi özetlenebilir:[1,3]1. Aç›sal hareket (Angular motion): Hem aktifhem de pasif hareket s›ras›nda eklem veya spinal segmentte oluflan, fizyolojik nitelikli yuvarlanma-kayma hareketine verilen add›r. Eklemanatomisi ile ligamen ve kaslar›n düzeni, buyuvarlanma-kayma hareketinin yönünü vemiktar›n› belirler.2. Translatuvar hareket (Translatory motion): Bireklem veya spinal segment, aç›sal bir kompo-nent bulunmadan küçük miktarda pasif harekete u¤rar. Eklem yüzeylerinin birbirinden ay›r›lmas› traksiyon olarak tan›mlan›r; buna karfl›neklem yüzeylerinin paralel bir düzlemde birbirine karfl› hareketine kayma denir. Translatuvarhareket, üç eksen (x,y,z) boyunca oluflan traksiyon hareketi olarak tan›mlanabilir.3. Eklem oynamas› (Joint play): Eklem oynamas›, pasif aç›sal ve translatuvar tüm hareketlerin toplam›d›r. Eklem hareketine efllik eden sonlanma hissi önemli derecede tan› koydurucudur ve terapötik anlam tafl›r.4. Fizyolojik engel (Physiologic barrier): Bir ekleme ait üç temel eksenin her birinin çevresindeki en büyük aktif hareket aç›kl›¤›d›r.5. Anatomik hareket s›n›r› (Anatomic motionbarrier): Bir ekleme ait üç temel eksenin her birinin çevresindeki en büyük pasif eklem hareketaç›kl›¤›d›r. Anatomik s›n›r›n ötesindeki harekether zaman patolojik yap›sal de¤ifliklikler ile sonuçlan›r.6. Patolojik hareket s›n›r› (Pathologic motion barrier): Patolojik proçeslere ba¤l› olarak azalm›flaktif ve pasif hareket ile segmental, periferik artiküler disfonksiyon olarak tan›mlan›r.7. S›n›rda sert sonlanma hissi (Hard endfeel atthe barrier): Hareket genelde artiküler artrozikde¤ifliklikler ile s›n›rlanm›flt›r. Sert sonlanmahissi, rüptüre lomber diskin muayenesinde yap›lan pozitif bir Laseque testinde karfl›lafl›labilen ani bir spazma benzemektedir.8. S›n›rda yumuflak sonlanma hissi (Soft endfeelat the barrier): Hareket genellikle k›salm›fl tonikkaslar veya eklem efüzyonu nedeniyle k›s›tlanm›flt›r.9. Anatomik pozisyon (Anatomic position): Bupozisyon insan vücudunun ayakta dik postürde,avuç içleri öne dönük, kollar›n vücudun yan›ndakarfl›ya bakarak durmas›d›r. Aç› ölçümleri, referans olarak bu anatomik pozisyonda yap›l›r.10. Var olan nötral pozisyon (Present neutral position): Eklem oynamas›n›n en fazla görüldü¤üpozisyondur. Patolojik eklemin k›s›tlanmas› vekas dengesizli¤i, var olan nötral pozisyonda de-¤iflikliklere neden olur.11. S›n›rda eklem (Joint at the barrier): S›n›rdaeklemde veya spinal segmentte eklem oynamas› en azd›r. Eklem stabilitesi bu pozisyonda enfazlad›r.12. Spinal segmentin veya eklemin tedavi düzlemi (Treatment plane of a spinal segment or joint):Tedavi düzlemi traksiyon yönüne diktir. Kay›c›mobilizasyon, tedavi düzleminde konveks vekonkav kural›n› takip ederek etki gösterir.Traksiyon ve mobilizasyon seviyeleri (Traction andmobilization levels):Evre I: ‹ki eklem yüzeyi aras›nda s›f›r bas›nçoluflturmaya yetecek en düflük traksiyon miktar›.Evre II: Elastik yap›lara germe uygulamadanyap›lan Evre I’in üzerindeki traksiyon.Evre III: Kendi fizyolojik s›n›r›na kadar gerilen elastik yap›lar.Evre IV: Ligamenlerin, tendonlar›n, eklemkapsüllerinin, kemiklerin veya kaslar›n geri dönüflsüz flekilde afl›r› gerilmesi, rüptürü veyakompresyonu. Bu durumlar yap›sal hasar (distorsiyon, luksasyon, k›r›k) ile sonuçlan›r.13. Konveks kural› (Convex rule): Bu kural, distaldeki eklem yüzeyi konveks ise uygulan›r. E¤eraç›sal hareket eklemdeki de¤iflikliklere ba¤l› olarak k›s›tlanm›fl ise, k›s›tlanm›fl harekete z›t yöndeuygulanan mobilizasyon yararl› olur.14. Konkav kural› (Concave rule): Distal yüzeyin konkav oldu¤u eklemler için uygulan›r.E¤er aç›sal mobilite ekleme ba¤l› nedenlerle k›-s›tlanm›fl ise, mobilizasyon eklem k›s›tl›l›¤› yönünde uygulan›r.15. Mobilite kazanc› (Mobility gain): Aç›sal mobilitede kaslar›n gerilmesine ba¤l› geliflen art›flt›r. Bir kas iki veya daha fazla eklemi kat ediyorsa, bir eklem fikse edilirken di¤er eklem üzerindeki kaslar gerilir ve sabit eklemde daha fazlamobilite sa¤lan›r.MANUEL TERAP‹ YÖNTEMLER‹Dört ana bafll›k alt›nda toplanmaktad›r:[1]A. Mobilizasyon. (‹tmesiz mobilizasyon): Düflükh›zdaki ve yüksek genifllikteki kuvvetler tekrarlanarak, patolojik bariyer üzerine uygulan›r.131Manuel terapi132Manuel terapiÖrnek olarak, atlanto-oksipital ekleme uygulanan bir mobilizasyon tekni¤i fiekil 1’de gösterilmektedir.[1]B. Manipülasyon. (‹tmeli mobilizasyon): Uygunpozisyonda disfonksiyon yerinin belirlenmesinden ve gevflemeyi sa¤layan haz›rl›k aflamas›ndan sonra ani ve çok k›sa süreli (0.5 sn’denaz) yüksek h›zda ve düflük genifllikte kuvvetuygulan›r. Kuvvet, a¤r›s›z yönde ve hastan›nekspirasyonu s›ras›nda uygulanmal›d›r.C. Nöromusküler terapi (NMT):- NMT 1 (kaslardan do¤rudan yararlanarakyap›lan mobilizasyon).- NMT 2 (postizometrik relaksasyon faz›ndan yararlanarak yap›lan mobilizasyon).- NMT 3 (resiprokal innervasyondan yararlanarak yap›lan mobilizasyon).D. Ev egzersizleri- Kaslar› germe.- Otonomik mobilizasyon.- ‹zometrik kas güçlendirme egzersizleri.

The post Manuel Terapi appeared first on Kuru İğne Terapisi.

TANIM VE SINIFLAMA

En alttaki lomber vertebranın transvers çıkıntısınıntamamen füzyonu şeklinde olması sakralizasyon olarak isimlendirilmektedir.[4] Sakral vertebranın transvers çıkıntılarının mevcut olması, yani lomber vertebraya benzemesi ise lumbalizasyon olarak adlandırılır.Bu şekilde isimlendirilebilen ve isimlendirilemeyenLSTV anomalileri 1984’te, Castellvi ve arkadaşları tarafından, Ferguson grafileri ve lateral grafiler kullanılarak dört ayrı tipte sınıflandırılmıştır. Tip 1’de, displastik genişlemiş transvers çıkıntı (kraniyokaudal boyu>19 mm) (tek taraflı ise Tip 1A bilateral ise Tip 1B);Tip 2’de, sakrumda skleroz artışı ile birlikte yalancı eklem oluşturmuş transvers çıkıntı (inkomplet lumbalizasyon/sakralizasyon) (tek taraflı ise Tip 2A, bilateralise Tip 2B); Tip 3’te, sakrumla füzyon yapmış transversçıkıntı (komplet lumbalizasyon/sakralizasyon) (tek taraflı ise Tip 3A, bilateral ise Tip 3B); ve Tip 4’te, birtarafta Tip 2 varken diğer tarafta Tip 3 LSTV varlığı(mikst tip) olarak sınıflandırılmaktadır (Şekil 1).

BEL AĞRISINDAKİ YERİ VE AĞRININ OLUŞUMMEKANİZMALARI

Bel ağrısı, genel popülasyonun %60–85’inde, yaşam boyunca en az bir kez görülmekte ve %10–20’sinde kronikleşmektedir. [6] Bel ağrılarının etiyolojisi multifaktoriyeldir. Belirtilen etiyolojiler içerisinde,LSTV ve SBO da vardır. SBO’nun[2,3,7,8] genel popülasyonda görülme oranı %0,6–25; LSTV’nin[9–15] görülmeoranı ise %4–37 oranında rapor edilmiştir. Literatürdefarklı görülme oranlarının nedeni, farklı tanı kriterlerikullanımına bağlı olabilir. Konjenital vertebra anomalilerine sık rastlanmasına rağmen; bunların bel ağrılarındaki rolü literatürde hala tartışmalıdır.[16–20] Bazı yazarlar[18–23] tarafından, LSTV ve SBO’nun bel ağrısınınetiyopatogenezinde yeri olmadığı ileri sürülürken, diğerbazı yazarlar[1,11,16,24–29] yeri olduğu görüşünü desteklemektedirler. LSTV ile bel ağrısının ilişkisini, ilk olarak

Bertolotti tanımlamıştır.[30] Bertolotti bu patolojiyi,
en alttaki lomber vertebranın sakral asimilasyonu olarak isimlendirdi ve patolojinin bel ağrısı ile birlikteliğine ise Bertolotti sendromu adını verdi.[30] Nardo ve
arkadaşları ise, bu patalojinin özellikle Tip 2 ve Tip 4
LSTV’lerde alt lomber bölgede bel ve kalça ağrısı ile
daha güçlü korelasyon gösterdiğini rapor etmişler; bunun muhtemel nedenini, L5 transvers çıkıntısı ile sakrum arasındaki psödoartikülasyona bağlamışlardır.
Ayrıca, Tip 2 ve Tip 4 LSTV’lerde ağrının şiddetinin de
daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. Tip 1 LSTV’lerde
ise, ağrı daha az sıklıkta görülmektedir.[11]
Taskaynatan ve arkadaşları, bel ağrısının eşlik ettiği konjenital lumbosakral malformasyona sahip genç
erkek hastaları değerlendirmişler ve bu hastaların
%10’unda subakut veya kronik bel ağrısı olduğunu,
aynı zamanda LSTV’de bel ağrısının daha şiddetli olduğunu tespit ve LSTV’nin sinir kök semptomlarının
gelişimini arttırdığını, fakat SBO’nun etkilemediğini
rapor etmişlerdir.[28]

LSTV’ye eşlik eden ağrının patofizyolojik mekanizması tam olarak net değildir. Açıklanan bazı mekanizmalar, başlıca; ekstraforaminal stenoz,[16,31,32] spinal
stenoz[33] ve psödoartikülasyon sahasında fleksiyon ve
ekstansiyon hareketine bağlı mekanik stres gibi nedenlerdir.[34] Özellikle Tip 2 ve Tip 4 LSTV’de kalçaya vuran ağrı, sinir kompresyonu sonucu olabilir.[28,35,36] Tip
1’de ağrının mekanizması ise, transvers çıkıntının büyüklüğüne bağlı olarak, yana bükülme sırasında temas
sonucu oluşabilir.[11] Elster, çalışmasında, LSTV’lerde
lomber disk herniyasyonunu yüksek bulmamış, fakat
LSTV’nin yukarısında hipermobiliteden dolayı, dejeneratif disk ve faset gelişme riskinin daha fazla olduğuna
değinmiştir. Anomali seviyesinin altında ise, dejeneratif
spinal hastalığın daha az görülmesi, psödoartikülasyondan dolayı bu bölgenin daha stabil bir yapıya sahip
olmasına bağlanabilir.[37] Tek taraflı psödoartikülasyon olan durumlarda, asimetrik mekanik yüklenmelerde, psödoartikülasyon veya normal faset sahasında erken dejeneratif değişiklikleri tetikleyebilir.[38,39] Nadirde
olsa, L5-S1 vertebralarının foramenlerinde oluşan dejeneratif süreç sonucunda, foramenin dışında da basıya bağlı kök bulguları oluşabilir.[35]
SBO’lu hastalarda bel ağrısının mekanizmalarına gelecek olursak; bunlar, ekstansiyon esnasında L5’in spinöz çıkıntısının defektli alandaki membrana kompresyonu ve bu katlantının kökler üzerindeki basınç artışı ile
açıklanabilir.[40] Bir diğer mekanizma da, posterior vertebral elemanların eksikliği sonucu, pars interartikulariste meydana gelen istmik lizis ve listezis sonucu oluşan
ağrıdır. Avrahami ve arkadaşları da, SBO’lu hastalarda
posterior disk herniyasyonu insidansı yüksekliğini, lomber bölgedeki instabilite sonucuna bağlamışlardır.[26]

TANI VE TEDAVİT

Tanı ve tedavinin planlanmasında bölgenin 30° kraniyale doğru açılı AP radyografisi (Ferguson grafisi),lateral ve oblik radyografi, bilgisayarlı tomografi (BT)ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme kullanılabilir.BT, tanımlama için en iyi görüntüleme tekniği olmaklabirlikte, bizi stenoz, osteofit ve sklerotik değişikliklerhakkında da bilgilendirir (Şekil 2). MR ise, özellikle ilişkili disk patolojileri hakkında bilgi verir. Kemik sintigrafisi, bölgedeki inflamatuvar süreci ortaya koyar.[21,33]Tedaviye gelecek olursak; ortak bir karar olmamasına rağmen, birkaç tedavi stratejisi düşünülebilir. Ağrıiçin, öncelikle NSAİİ ile birlikte fizik tedavi uygulanabilir.[21] LSTV’nin eşlik ettiği mekanik ağrılı bölgeyeyapılacak lokal anestezi ve/veya birlikte kortikosteroid kullanımı, semptomların azalmasını sağlayabilir.Alternatif olarak ağrılı bölgeye radyofrekans ablasyonda uygulanabilir ve bu, geçici bir rahatlamaya yol açabilir.[33] Konservatif tedaviye cevap vermeyen mekanikbel ağrısı olan bu hastalarda, psödoartikülasyon yapan transvers çıkıntının eksizyonu ile başarılı sonuçelde eden birçok çalışma mevcuttur.[38,39,41] Foramenindışında, uzaktan bir L5 kök basısı varsa, posterior veyaanteriordan dekompresyon uygulanabilir.[35,42] Cerrahiseçeneklerden birisi de, anomalinin altında dejeneratif disk patolojisi varsa, bölgenin füzyonudur.[41] Diğerspinal bölgelerde, dejeneratif süreç gelişmiş ve ağrınınasıl kaynağı ise, patoloji tespit edilerek, hedefe yöneliktedavi basamakları değerlendirilmelidir.SONUÇEn sık görülen lumbosakral malformasyonlar; lumbosakral transizyonel vertebra (LSTV) ve spina bifidaocculta (SBO)’dır. Bel ağrısına yol açma mekanizmaları ve bel ağrısı ile ilişkileri, literatürde tartışmalı olarakgörülmektedir. LSTV’yi radyografilerden en iyi tanımlayan Ferguson grafisi, tüm radyolojik araçlar içindenen iyisi ise BT’dir. Özellikle LSTV’nin tedavisinde; lokalsteroid ve anestezik enjeksiyon, radyofrekans ablasyontedavisi, transvers çıkıntının rezeksiyonu, foraminaldekompresyon ve/veya posterior spinal füzyon gibibazı tedavi stratejileri önerilmektedir.

The post Lumbosakral bileşke anomalileri ve bel ağrısı appeared first on Kuru İğne Terapisi.